Avanzando en el manejo extrahospitalario de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Experiencia con Ventilación Mecánica No Invasiva con dos Niveles de Presión (VMNI-BIPAP) prehospitalaria en los Equipos de Emergencia del 061 de Huelva. 

Autores:  Joaquín Borja Padilla (1), José María Villadiego Sánchez (2), Auxiliadora Caballero García (3).

Revista Ávila en Salud. 

ABSTRACT

Debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad asociada y coste económico_social, la reagudización de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) constituye un problema socio sanitario de primera magnitud. La EPOC demanda multitud de atención sanitaria en urgencias y emergencias del Sistema Sanitario Público de Andalucía, resultando ser uno de los más importantes motivos de activación de los Equipos de Emergencia Extrahospitalaria  061 en Andalucía y convirtiéndose en una de las principales causas de ingreso hospitalario en nuestro medio. La Ventilación Mecánica no Invasiva con dos Niveles de Presión (VMNI_BIPAP) se ha convertido en una herramienta de primer nivel en su tratamiento a nivel hospitalario. Existe tal evidencia científica respecto a los beneficios de la BIPAP en el tratamiento del paciente con EPOC reagudizado que se ha convertido en una medida terapéutica de primera línea. Si añadimos que cuanto más precoz sea su aplicación mejores son los resultados obtenidos, pretendemos que los enfermos con episodio de EPOC reagudizada se beneficien de esta técnica, circunscrita hasta ahora a unidades específicas de cuidados intensivos y urgencias hospitalarias, en su propio domicilio, donde ocurra la emergencia a nivel prehospitalario para evitar la intubación traqueal y complicaciones asociadas. Evaluamos la utilidad del uso precoz de BIPAP, desde el primer contacto del médico asistencial en su domicilio para determinar si existen diferencias con los pacientes que solo reciben tratamiento convencional (fármacos y oxigenoterapia). Analizamos si  tiempo y lugar son factores determinantes para reducir mortalidad, tasas de intubación y estancias hospitalarias en la evolución posterior de esta enfermedad.

  

PALABRAS CLAVE

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica reagudizada. Ventilación Mecánica no Invasiva con dos Niveles de Presión. Equipos de Emergencia Extrahospitalaria. Urgencias Prehospitalarias.

  

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica, progresiva y no totalmente reversible al flujo aéreo, causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria anormal que afecta entre el 4,9% y 18% de la población adulta según los datos del estudio IBERPOC con una relación hombre/mujer de 4:1. Las exacerbaciones son frecuentes siendo uno de los más importantes motivos de ingreso hospitalario en nuestro medio. El coste total asociado a esta enfermedad equivale al 0,2% del Producto Interior Bruto. Además, se estima que más del 70% de ellos permanece sin diagnosticar, lo que es un indicador que nos dice que el problema podría ser mayor del objetivado debido a un efecto “Iceberg”. La EPOC es causa de elevada morbilidad, mortalidad y discapacidad en España.

Los estudios publicados han demostrado que  la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) con dos niveles de presión (BIPAP) en EPOC reagudizado, mejora la hipercapnia y corrige la acidosis respiratoria al mejorar la ventilación alveolar. Cambiar a un patrón ventilatorio más fisiológico disminuye la sobrecarga de los músculos respiratorios, con la consiguiente mejoría de su fatiga y la disnea, evitando la necesidad de intubación endotraqueal, reduce la mortalidad y mejora la relación coste-beneficio (reduce los gastos derivados del tratamiento y estancia hospitalaria).

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA

En Andalucía durante el año 2015 fueron atendidos por los equipos de emergencias 061 en el ámbito prehospitalario 4.944 pacientes incluidos en el proceso asistencial disnea, de los cuales, el 26.54%, 1.312 pacientes han sido diagnosticados de exacerbación de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica definidos por el código C.I.E-9: 491.21. Existe tal evidencia científica respecto a los beneficios de la utilización de BIPAP en el tratamiento del paciente EPOC reagudizada que se ha convertido en medida terapéutica de primera línea. Si, además cuanto más precoz sea su aplicación, mejores serán los resultados obtenidos, pretendemos que el enfermo se beneficie de esta técnica, circunscrita a unidades específicas de cuidados intensivos y urgencias hospitalarias, en su propio domicilio o donde ocurra la emergencia (prehospitalaria) para evitar la intubación traqueal y las complicaciones asociadas.

OBJETIVO GENERAL

Valorar la efectividad de VMNI con modalidad de dos presiones (BIPAP) aplicada al paciente EPOC con grave reagudización por los Equipos de Emergencia del 061 de Huelva en el medio extrahospitalario.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar población de pacientes atendidos por EE_061_Huelva por EPOC reagudizado con criterios de gravedad para ser sometidos a ventilación con BIPAP.

2. Evaluar las diferencias entre pacientes que reciben BIPAP frente al soporte ventilatorio convencional.

CONTENIDOS

La ventilación mecánica no invasiva fue descrita por Dalzel (1938) en pacientes con patologías neuromusculares y problemas mecánicos respiratorios, utilizaba un sistema basado en un generador de presión negativa ejercida sobre tórax y abdomen que sustituía la acción muscular inspiratoria. La aplicación de estos sistemas era muy costosa y complicada por la envergadura del aparataje. Hasta el momento no era posible aplicar esta modalidad de VMNI con BIPAP fuera del ámbito hospitalario porque los dispositivos no eran lo suficientemente portátiles ni tenían la autonomía necesaria para llevarlos al domicilio del paciente en situación de emergencia.

A pesar de ello este soporte ventilatorio no se puede aplicar en cualquier enfermo que presente fallo respiratorio y va a depender de cuatro factores:

·        El paciente. Es fundamental una adecuada selección del tipo de paciente sometido a VMNI, ya que precisa de una adecuado estímulo respiratorio, ser capaz de proteger su vía aérea y una mínima colaboración para adaptarse a esta incómoda terapia ventilatoria (modalidad de alto flujo continuo o variable, durante todo el ciclo respiratorio).

·        La técnica: El sistema es abierto, con fugas aéreas y habitualmente con circuito único sin válvula espiratoria, diferenciándose de este modo de los respiradores que se utilizan de manera habitual en una Unidad de cuidados intensivos, siendo respiradores más sencillos pero con algunas limitaciones.

·        El tiempo: Es el factor más relevante a la hora de abordar esta patología, siendo clave el inicio precoz de la VMNI para una buena evolución del paciente exacerbado con fallo respiratorio hipercápnico.

·        El lugar: La aplicación de VMNI con BIPAP ha estado circunscrita a unidades específicas de neumología, salas de cuidados intensivos y áreas de urgencias hospitalarias. Para poder aplicar un soporte ventilatorio precoz, ha sido imprescindible la aparición de nuevos sistemas de VMNI que nos permiten iniciar este soporte en el domicilio del paciente o el lugar donde precise la asistencia.

La aparición del sistema Vylife® de Vigon® abre la puerta para su aplicación en el domicilio del paciente:

• Por ser ergonómica al medir 195 x 75 x 37 mm y solo pesar 520 gr.
• Por su sencillez de manejo: número mínimo de parámetros.
• Por rapidez: set de uso único premontado por paciente con toma rápida y parámetros memorizados.

·        Por ser económica: El fungible supone menos del 2% del coste total de tratamiento estándar.

·        Y, además y no menos importante, por facilitar trasladar al paciente beneficiándose de la ventilación con dos niveles de presión.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un estudio observacional prospectivo de casos y controles utilizando la información recogida en la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias EPES-061 del Servicio Provincial de Huelva.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

El siguiente protocolo de actuación se mantendrá siempre que el paciente muestre signos objetivos y subjetivos de mejoría clínica.

1. Explicación comprensible de la técnica.

2. Monitorización de constantes.

3. Cabecera a 30° y elección de interfase adecuada.

4. Conectar al ventilador, filtro antibacteriano, tubuladura e interfase o máscara.

5. Encender el equipo y probar el adecuado funcionamiento de la alarma de apnea.

6. Colocar inicialmente la máscara contra la cara del paciente y sujetarla con la mano, evitando ejercer excesiva presión hasta que el paciente se adapte. Posteriormente colocar el arnés.

7. Empezar con presiones bajas (IPAP de 6/8 y EPAP 4/6). Elevar progresivamente los niveles de Presión IPAP de 2 en 2 cm H₂O según tolerancia.

8. Administrar O₂ hasta alcanzar una saturación de 90%.

9. Detectar fugas de aire y ajustar el arnés.

10. Evaluar constantes y  las necesidades del paciente y actuar en consecuencia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Paciente EPOC reagudizado que presenta al menos DOS de los signos de gravedad siguientes:

•                    Frecuencia respiratoria ˃35 respiraciones / minuto.

•                    Imposibilidad de hablar.

•                    Silencio pulmonar a pesar de esfuerzos respiratorios.

•                    Utilización de la musculatura accesoria o agotamiento.

•                    Pulsioximetría < 60% (<80 %).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

ABSOLUTOS.- Nivel de evidencia tipo A de Brochard y Cols:

•                    Frecuencia respiratoria menor de 8 respiraciones/minuto.

•        Frecuencia cardiaca menor de 50 latidos / minuto acompañada de pérdida de         consciencia.

•                    Inestabilidad hemodinámica con TAS < 70 mm Hg.

•                    Vómitos.

•                    Trauma facial o quemaduras recientes.

RELATIVOS.- Nivel de evidencia tipo B de la British Thoracic Society:

•                    Presencia de múltiples patologías asociadas.

•                    Agitación intensa  y obnubilación.

•                    Abundantes secreciones traqueobronquiales.

•                    Obesidad mórbida con IMC > 40%.

•                    Sospecha de quemaduras de vía aérea.

MEDIOS

Se firmó acuerdo de colaboración con Vigon que puso a nuestra disposición dos sistema Vylife® para incorporar a los Equipos de Emergencia de Huelva. En este período de tiempo los pacientes definidos, tratados por los equipos recibirán terapia ventilatoria con BIPAP.

PREVIO AL PROCEDIMIENTO

Solicitar consentimiento informado verbal: el paciente será informado de la técnica empleada, ventajas y posibles complicaciones de tal manera que el paciente o en su defecto el familiar responsable pueda rehusar su utilización.

TRAS EL PROCEDIMIENTO

Recogida de datos, evaluación de resultados. Valoración de la técnica por los profesionales. Comunicación de efectos indeseables. Resultados y análisis.

RESULTADOS

Los Equipos de Emergencias de Huelva han tratado 125 pacientes codificados con CIE_9 491.21 (EPOC reagudizado), el 76% han sido hombres y el 24% mujeres. La edad media 69.3 años. 45 de estos pacientes (36%) quedaron en casa tras valoración (Código Resolución 34); 3 (2.4%) se negaron a ser trasladados (Código Resolución 37); 52 se derivan en ambulancia convencional por no tener criterios de gravedad pero sí criterios de valoración hospitalaria (Código Resolución 36) y 25 (20%) se beneficiaron del inicio precoz de BIPAP.

En el 88% de los pacientes que recibieron de forma precoz BIPAP, añadido al tratamiento convencional, mejora la sensación de disnea, disminuye el trabajo respiratorio y se aprecia muy buena evolución. En 1 caso (4%) por problemas de adaptación se suspende BIPAP. 2 pacientes  (8%) tuvieron que ser intubados.

Seguimiento de los pacientes que se beneficiaron de la BIPAP prehospitalaria: Ninguno de los pacientes tuvo una evolución desfavorable, la estancia en la unidad de observación  y en planta fue mínima (según comentario de los profesionales) para esta patología.

  

DISCUSIÓN

La técnica consiste en aplicar dos niveles de presión en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio del paciente desde un generador de flujo continuo ó variable hasta un interfase (máscara oronasal). La VMNI disminuye las necesidades de VMI, acorta las estancias hospitalarias y reduce la mortalidad. Aún así, no se puede aplicar en cualquier enfermo que presente fallo respiratorio, depende de cuatro factores:

•        Quién. Fundamental seleccionar el paciente: precisa un adecuado estímulo respiratorio, ser capaz de proteger su vía aérea y mínima colaboración para adaptarse.

•        Cuándo. Cuanto más precoz,  mejores los resultados obtenidos. Existe un periodo a partir del cual  no es útil o incluso puede ser perjudicial.

•        Dónde. Se puede someter al enfermo a este soporte ventilatorio en su propio domicilio, acortando los periodos de inicio.

•        Técnica. Sistema abierto, con fugas aéreas y circuito único sin válvula espiratoria.

Partimos de la base de una enfermedad considerada como prioridad 2 desde la sala de coordinación, siendo una patología que habitualmente resuelven los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU). Desde el grupo se intervino para que cuando durante el interrogatorio se detectara alguno de los criterios de gravedad, se cambiara a prioridad 1, rescatando pacientes susceptibles de manejo con BIPAP. Además, se informa al personal DCCU (principal recurso que resuelve este tipo de demandas) de la incorporación de VMNI a nuestro servicio para que, en el caso de encontrar pacientes con algunos de los criterios de gravedad y criterios de inclusión en el protocolo de uso de BIPAP, soliciten el apoyo de nuestros equipos para el beneficio del paciente del uso precoz de VMNI con dos niveles de presión.

CONCLUSIONES

•        El uso precoz de la ventilación mecánica no invasiva con dos niveles de presión, BIPAP, en el tratamiento de los pacientes que presentan un episodio de reagudización de la EPOC en el ámbito prehospitalario, es decir, desde el primer contacto del médico asistencial en su domicilio, mejora la sensación de disnea del paciente, la fatiga y la disnea, frente a  aquellos a los que reciben tratamiento convencional con fármacos y oxigenoterapia.

•        Añadir la BIPAP al tratamiento convencional desde el inicio del tratamiento del paciente EPOC evita la necesidad de intubación endotraqueal tanto a nivel prehospitalario como hospitalario.

•        El seguimiento de los pacientes tratados con BIPAP demuestra que se reducen los días de estancia hospitalaria y los episodios de reingreso de estos pacientes.

•       Por lo tanto, el tiempo y el lugar donde se añade la utilización de la BIPAP como tratamiento de la exacerbación de a EPOC constituyen factores determinantes para reducir la mortalidad, las tasas de intubación y las estancias hospitalarias en la evolución posterior de esta enfermedad.

RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS

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Artículo publicado en la Revista Ávila en Salud © ‎Edita: Servicios de Atención Médica Integral XXI, SL (SAMI XXI). Director: Dr. Omar G. Guillermo H. / Depósito Legal: AV 130-2014   / ISSN 2386-8813 / copyright.   http://revista-avila-en-salud.blogspot.com.es/, con el apoyo de EMS SPAIN.

Los autores de este artículo  Joaquín Borja Padilla, José María Villadiego Sánchez, Auxiliadora Caballero García, son profesionales EMS. Actualmente ejerce en la Huelva, Andalucía, España.

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